Andreas Wyss (2026)
Zusammenfassung
Psychische Erkrankungen und soziale Ungleichheit sind eng miteinander verbunden. Angesichts gesellschaftlicher Krisen und einer zunehmenden sozialen Härte ist ein Anstieg von Exklusion und sozialstaatlichem Ausschluss für bestimmte Bevölkerungsgruppen absehbar. Dies erfordert eine stärkere sozialräumliche Ausrichtung der Sozialen Arbeit in der Psychiatrie. Damit können vorhandene Ressourcen aktiviert und Exklusionsmechanismen geschwächt werden. Die Psychiatrie sollte ihre institutionellen Grenzen überwinden und soziale Dimensionen stärker in ihr Behandlungsverständnis integrieren. Zugleich braucht die Soziale Arbeit in der Psychiatrie den Mut, über bestehende institutionelle Grenzen hinauszudenken. Eine kritisch-utopische Perspektive eröffnet neue Handlungsräume und inspiriert dazu, gesellschaftliche Bedingungen psychischer Krankheit aktiv zu verändern.
Schlüsselwörter: Sozialpsychiatrie, Exklusion, Sozialraumorientierung, psychische Gesundheit, soziale Ungleichheit
A Critical Examination of the Social in Psychiatry and a Call for Greater Utopian Imagination
Summary
Mental illness and social inequality are closely linked. In the context of societal crises and increasing social hardship, a rise in exclusion and in the denial of access to social welfare systems for certain population groups is foreseeable. This calls for a stronger community-based approach of social work in psychiatry. Such an approach can activate existing resources and weaken mechanisms of exclusion. Psychiatry should transcend its institutional boundaries and more fully integrate social dimensions into its understanding of treatment. At the same time, social work in psychiatry requires the courage to think beyond established institutional limits. A critical-utopian perspective opens up new spaces for action and inspires efforts to actively transform the societal conditions that contribute to mental illness.
Keywords: social psychiatry, social exclusion, community work, mental health, social inequality
1 Einleitung
Der Zusammenhang zwischen psychischer Gesundheit und sozialer Lage ist schon lange bekannt und sozialepidemiologisch gut erforscht. Psychische Krankheit kann sowohl Ursache als auch Folge sozialer Ungleichheit und Armut sein, wie auch einander begünstigen, ohne im eigentlichen Sinne ursächlich zu sein. Psychische Krankheit und Armut müssen nicht miteinander einhergehen. Tun es aber oft (Kessler et al., 2021).
Obwohl keine ernstzunehmende Fachperson bestreiten würde, dass die soziale Lage einer Person einen massiven Einfluss auf die Gesundheit und insbesondere auf die psychische Gesundheit hat, tun wir uns schwer, die damit verbundenen Probleme im klinischen Alltag zu erkennen und wirksame Hilfen zu entwickeln (Sommerfeld et al., 2016, S. 6ff.). Trotz der Evidenz dieses Zusammenhangs sind unsere Möglichkeiten der individuellen wie auch kollektiven Bewältigung sozialer Ungleichheit im Rahmen der psychiatrischen Behandlung beschränkt. Soziale Ungleichheit ist grundsätzlich schwierig zu bearbeiten, da sie als Folge gewollter und demokratisch legitimierter Politik breit akzeptiert ist (Boeckh et al., 2022).
Klar ist, dass mit einer stark auf das Individuum und das nahe soziale Umfeld fokussierten Betrachtung, die grösseren Zusammenhänge nicht erfasst und bearbeitet werden können. Nach einer Phase verstärkter Orientierung an der sozialen und gesellschaftlichen Dimension in der Psychiatrie bewegen wir uns seit einiger Zeit wieder hin zu einer primär medizinisch-psychotherapeutischen Perspektive (Sommerfeld et al., 2016). Um die individuellen Folgen sozialer Problemlagen erkennen und bearbeiten zu können, müssen diese in ihren ursächlichen gesellschaftlichen Wirkzusammenhängen verstanden werden.
Diese Zusammenhänge lassen sich jedoch nur betrachten, wenn wir verschiedene Ebenen und Aspekte miteinander in Bezug setzen. Das praktische Handeln in der Klinik setzt letztendlich auf den gesellschaftlichen Bedingungen auf. Wenn wir die Bedeutung eines bio-psycho-sozialen Gesundheitsverständnisses (WHO, 1948) ernst nehmen, müssen wir auch die entsprechenden fachlichen Perspektiven zur Beschreibung und Bewältigung der Problemlagen einbeziehen. Es ist ein soziologischer Blick, den wir für die Praxis nutzbar machen müssen und es ist ein Blick, der bei uns selbst anfängt.
2 Psychische Gesundheit und Gesellschaft
Psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung hat sich zwischenzeitlich zu einem etablierten und breit akzeptierten Angebot entwickelt. Gleichzeitig zeigen verschiedene Analysen, dass die psychische Gesundheit in der Gesellschaft sehr ungleich verteilt ist (Kessler et al., 2021). Der Zusammenhang
zwischen psychischer Krankheit und den Lebensbedingungen ist daher ein zentraler Aspekt, den es zu berücksichtigen gilt, da diese sowohl Ursache als auch Folge psychischer Krankheit sein können und einen wesentlichen Einfluss auf den Behandlungsverlauf haben. Gerade die Soziologie, aber auch die Soziale Arbeit, liefern wertvolle Grundlagen, um diese Zusammenhänge zu verstehen. Wenn wir beispielsweise Armut als Ursache und Folge psychischer Krankheit verstehen und bearbeiten wollen, müssen wir uns mit den Lebensbedingungen der Armutsbetroffenen und der Klassen- und Herrschaftsstruktur der Gesellschaft, die diese Bedingungen massgeblich prägen, befassen. Nur so erhalten wir eine realistische Einschätzung der tatsächlichen Handlungs- und Bewältigungsmöglichkeiten.
2.1 Gesellschaftlicher Wandel und Exklusion
Für gewisse Personen ohne Schweizer Staatsbürgerschaft ist es schon heute mit einem Risiko verbunden, Sozialhilfe zu beziehen. Der Bezug kann zum Verlust des Aufenthaltsstatus führen oder die vorhandene Niederlassungsbewilligung wird zurückgestuft (Rudin, 2023), was zu einer Prekarisierung der Lebenssituation führt und weitreichende Konsequenzen mit sich bringt. Wir erleben, wie der Zugang zu Sozial- und Transferleistungen und eben auch zur Gesundheitsversorgung für gewisse Personengruppen nicht besteht oder erschwert wird (Gruber et al., 2010). Diese Ungleichbehandlungen von Menschen finden jeweils klare politische Mehrheiten.
Diese soziale Härte entsteht jedoch nicht im luftleeren Raum. Klimawandel, Entstehung einer multipolaren Weltordnung sowie Digitalisierung verunsichern und erfordern sowohl gesellschaftlich wie auch individuell massive Anpassungsleistungen. Für die Generationen, die den Zweiten Weltkrieg miterlebt haben, war immer klar, dass das Schlimmste hinter ihnen lag (Bude, 2014, S. 147f.). Die Gräuel des Krieges führten zum Verständnis, dass es nur besser kommen kann. Die heutigen und erst recht die zukünftigen Generationen können nicht auf dieses kollektive Selbstverständnis zurückgreifen. Es ist eher so, dass wir im Schatten der Aufbruchsstimmung der Nachkriegszeit stehen und es danach aussieht, dass es nie mehr so gut sein wird, wie es mal war und gerade ist. Für Andreas Reckwitz ist das, die Moderne auszeichnende, Fortschrittsversprechen fragil geworden (Reckwitz, 2021). Es ist auch unser Umgang mit Angst und die Bewertung der Zukunftsaussichten, die zur neuen sozialen Härte führen. Wir versuchen materielle Sicherheit und soziale Privilegien für uns zu bewahren und schliessen eher aus, als dass wir integrieren (Lessenich, 2019).
Wenn wir an die geopolitischen Entwicklungstendenzen denken, wird deutlich, welche Konsequenzen dies langfristig für uns haben wird:
das Bedürfnis nach Abgrenzung und damit die Exklusion von Menschen aufgrund von Herkunft oder anderen Merkmalen wird zunehmen. Der Anteil Personen, die von sozialstaatlichen Leistungen ausgeschlossen sind oder nur reduzierten Zugang haben, wird grösser werden.
Auch wenn die sozialstaatliche Exklusion heute häufig entlang der ausländerrechtlichen Bewertung erfolgt, ist dies nicht die einzige Bruchlinie (Lessenich, 2019). So gibt es beispielsweise auch bei Menschen mit Behinderung eine Verlagerung von der IV-Rente zur Sozialhilfe (Guggisberg & Bischof, 2020), die eine verstärkte Exklusion bedeutet. Es gibt keinen Grund anzunehmen, dass in naher Zukunft diese Exklusionsmechanismen grundsätzlich anders funktionieren. Wir werden zukünftig noch häufiger mit Problemen konfrontiert sein, für die es keine sozialstaatlichen Leistungen oder institutionellen Angebote gibt. Menschen mit psychischer Krankheit haben ein grosses Risiko, zu den Verlier*innen dieser Entwicklung zu gehören.
2.2 Psychiatrie als gesellschaftliche Institution
Psychiatrie als gesellschaftliche Institution baut auf gesellschaftlichen Normen und den herrschenden Verhältnissen auf. Psychiatrie hat Entwicklungen zu einer inklusiveren und offeneren Gesellschaft zwar reaktiv nachvollzogen, aber kaum als Pionierin vorangetrieben.
Eine sich auf Wissenschaft begründende Psychiatrie müsste sich jedoch, auch aufgrund des Zusammenhangs zwischen sozialer Lage und psychischer Gesundheit, viel stärker mit den gesellschaftlichen Bedingungen befassen und diese Bedingungen in ihrer Handlungspraxis berücksichtigen. Gerade da die Verschränkung von gesellschaftlicher Ungleichheit und psychischer Krankheit so offenkundig ist, ist es falsch, die Ungleichheitsdimension nicht umfassend in die psychiatrische Handlungspraxis zu integrieren.
Es kann nicht sein, dass in wesentlichen Handlungsgrundlagen wie beispielsweise den S3-Leitlinien zu psychosozialen Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (Gühne et al., 2019) die Bearbeitung sozialer Ungleichheit oder Armut kaum thematisiert wird1. Dies ist gerade vor dem Hintergrund, dass es in den Leitlinien explizit um psychosoziale Therapien geht, problematisch. Es kann der Verdacht entstehen, dass auf institutioneller Ebene ein wirkliches Verständnis sozialer Problemlagen fehlt und ein sehr reduktionistisches Weltbild vorherrscht.
Rose und Rose (2023) zeigen auf, dass es für die Bewältigung psychischer Krankheit und erst recht für die Herstellung psychischer Gesundheit einen vertieften Einbezug der verschiedenen gesellschaftswissenschaftlichen Disziplinen
und ihren Erkenntnisständen bräuchte. Die Bewältigung psychischer Krankheiten ist eben nicht primär eine medizinische Aufgabe, sondern deutlich breiter und vielfältiger.
2.3 Folgen von Exklusion
Gerade aufgrund der regressiven gesellschaftlichen Tendenzen mit ihren Exklusionsmechanismen (Nachtwey, 2016) kommt einer Intensivierung der Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Ausgrenzungsmechanismen und den Auswirkungen auf psychische Gesundheit eine zentrale Bedeutung zu. Wenn man dem Anspruch der Bewältigung psychischer Krankheit gerecht werden möchte, kann man die gesellschaftlichen Herrschaftsstrukturen nicht einfach unreflektiert übernehmen.
Soziale Schliessung, also der Ein- und Ausschluss von Menschen aus bestimmten Gruppen und gesellschaftlichen Zusammenhängen, ist ein grundlegendes soziales Phänomen. Unsere Gesellschaft und ihre Ausdifferenzierung entstehen erst dadurch, dass gewisse Personen als zugehörig gelten und andere eben nicht. Die Ungleichbehandlung von Menschen ist dem Sozialen inhärent (Kronauer, 2010, S. 25). Dieser Mechanismus ist nicht zwingend problematisch. Je nach theoretischer oder weltanschaulicher Auffassung zieht man die Grenzen legitimer Ungleichheit und Exklusion unterschiedlich (Boeckh et al., 2022).
Exklusionserfahrungen wirken sich jedoch auf das Wohlbefinden und die psychische Gesundheit aus. Soziale Isolation und der Ausschluss aus gesellschaftlichen Zusammenhängen erhöhen das Risiko für Depressionen und andere psychische Erkrankungen erheblich. Schon mit der Marienthalstudie konnte gezeigt werden, dass Exklusion aus dem Arbeitsleben zu einem Gefühl der Wertlosigkeit führt, und individuelle Handlungsspielräume massiv verkleinert (Jahoda et al., 2017). Diese Auswirkungen verstärken sich, wenn der Zugang zu Unterstützungssystemen fehlt, sodass Betroffene Schwierigkeiten haben, ihre Lebenssituation zu stabilisieren. Ohne soziale Anerkennung oder Zugehörigkeit werden Menschen in eine Spirale von Isolation und psychosozialer Destabilisierung gedrängt, was langfristig zu einer sozialen Deprivation führt, was Emil Durkheim schon vor über hundert Jahren in seinen Ausführungen zum Suizid festgestellt hat (Durkheim, 2002).
Exklusion betrifft jedoch nicht nur das Individuum, sondern die gesamte Gesellschaft. Exklusion führt zu einer Fragmentierung der Gesellschaft und fördert soziale Spannungen, die sich als politische Instabilität und abnehmendem Wohlstand zeigen können. Soziale Ungleichheit und das Gefühl, von gesellschaftlichen Chancen ausgeschlossen zu sein, verschärfen die
Entfremdung zwischen verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen. Solidarität und sozialer Zusammenhalt nehmen ab (Sen, 1999).
Sowohl individuelle als auch kollektive Folgen von Exklusion haben einen Einfluss auf die psychische Gesundheit. Gesundheitliche Beeinträchtigungen befördern wiederum bestimmte Formen der Exklusion. Letztendlich sind es sich verstärkende zirkuläre Prozesse, die in der Konsequenz massive, nachteilige Auswirkungen auf fast alle Lebensbereiche haben (Hafen, 2018).
3 Die Bearbeitung sozialer Probleme in der Psychiatrie
Die Verbindung zwischen psychischer Gesundheit und sozialer Lage ist klar und gut dokumentiert. Soziale Ungleichheit und Armut sind sowohl Ursache als auch Folge psychischer Erkrankungen. Trotz dieser Erkenntnis bleiben die Bewältigungsmöglichkeiten in der psychiatrischen Behandlung begrenzt. Historisch gewachsene Strukturen und gesellschaftliche Problemdeutungen haben zu einer Dominanz der biomedizinischen Perspektive geführt, während soziale Aspekte oft vernachlässigt werden (Rose, 2001).
Die Herausforderung besteht auch darin, die soziale Dimension der psychischen Gesundheit in den klinischen Alltag zu integrieren und gleichzeitig die strukturellen und politischen Bedingungen zu berücksichtigen, die soziale Ungleichheit begünstigen. Es sind nicht einzelne Strukturmerkmale, die problematisch sind, sondern die mangelnde Berücksichtigung der sozialen Dimension auf allen Ebenen. Eine effektive Behandlung psychischer Erkrankungen erfordert eine ganzheitliche Sichtweise, die soziale, biologische und psychologische Faktoren gleichermassen berücksichtigt und letztendlich auch gesellschaftliche Voraussetzungen schafft, die psychische Krankheit besser bewältigbar machen und teilweise verhindern.
Das Problem liegt tief. Es ist sowohl individuell als auch institutionell nur logisch, dass man den Fokus nicht auf die entsprechenden Themen legt. Als Organisation oder Einzelperson möchte oder kann man sich aus politischer Opportunität oft nicht positionieren. Es gibt im Feld des Sozialen für die einzelnen Akteure wenig zu gewinnen.
Die Bearbeitung des Sozialen muss trotzdem in der psychiatrischen Behandlung auch dann einen Platz haben, wenn es sich nicht ohne Probleme in die bestehenden institutionellen Voraussetzungen integrieren lässt. In Anbetracht der zu erwartenden Zunahme an komplexen sozialen Problemlagen in Folge von Ausschluss und Prekarisierung kommt der Entwicklung eines neuen sozialpsychiatrischen Verständnisses eine zentrale Bedeutung zu. Die Herausforderung besteht somit auch darin, die Zusammenhänge, die zur psychischen
Krankheit führen, in einer Weise zu artikulieren, in der sie auch gesellschaftlich relevant werden.
3.1 Die historische Entwicklung der Sozialpsychiatrie
Das Aufkommen einer emanzipatorischen Sozialpsychiatrie ging mit einer grundsätzlichen gesellschaftlichen Öffnung und dem Abbau patriarchaler Strukturen einher. Sie kann historisch in den Kontext der 1960er und 1970er Jahre eingeordnet werden (Schmiedebach & Priebe, 2004). Diese Zeit war geprägt von gesellschaftlichen Umbrüchen, politischen Protesten und einer generellen Aufbruchsstimmung, die traditionelle Normen und Institutionen in Frage stellte.
Es wuchs das Bewusstsein, dass die Lebensbedingungen und das soziale Umfeld eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und dem Verlauf psychischer Erkrankungen spielen und dass eine erfolgreiche Behandlung nicht allein auf medikamentöser oder therapeutischer Ebene stattfinden kann, sondern auch Massnahmen zur Verbesserung der sozialen Umstände der Betroffenen einschliessen muss. Eine wirksame Behandlung ist von gesellschaftlichen Voraussetzungen abhängig (Engel, 1977).
Die heutige Rückbesinnung auf ein eher bio-psychologisches Verständnis kann mit der zunehmenden Individualisierung der Gesellschaft erklärt werden. Es geht dabei weniger darum, dass die Körperlichkeit oder die Psyche des Menschen in den Vordergrund gerückt würden (Stier et al., 2013, S. 1171f.), sondern vielmehr darum, dass Kollektivität und Solidarität als wichtige gesellschaftliche Werte an Bedeutung verloren haben (Beck, 1986).
Armut und soziale Ungleichheit werden als individuelle Probleme betrachtet, die von den Betroffenen selbst gelöst werden müssen, weniger als kollektive Herausforderungen, die gemeinschaftliche Lösungen erfordern. Diese Verschiebung führt dazu, dass strukturelle und soziale Ursachen psychischer Erkrankungen oft vernachlässigt werden und die Verantwortung für das eigene Wohlbefinden stärker dem Individuum übertragen wird.
3.2 Die Bedeutung eines umfassenden Verständnisses des Sozialen
Im Gesundheitswesen wird nicht genug wahrgenommen, was die soziale Dimension von Gesundheit und Krankheit überhaupt alles umfasst. Die soziale Dimension wird daher nicht in ihrer Breite bearbeitet und auf eine Einfachheit reduziert, die nur beschränkter Fachlichkeit bedarf. Es ist also nicht so, dass das Soziale unbearbeitet bleibt. Das Potential wird jedoch bei weitem nicht ausgeschöpft, da, wenn überhaupt, nur das offensichtliche und sichtbare bearbeitet wird.
Im Gegensatz zur medizinischen Versorgung, die (zumindest formal) für die gesamte Bevölkerung auf qualitativ hohem Niveau garantiert ist, wird die Ungleichbehandlung verschiedener Bevölkerungsgruppen durch die wohlfahrtsstaatlichen Sicherungssysteme breit akzeptiert. Die Bearbeitung der sozialen Dimension psychischer Krankheit unterscheidet sich daher grundsätzlich von der Bearbeitung der biologischen und psychischen Dimension. Die Behandlung der körperlichen oder psychischen Dimension ist für alle garantiert und soll primär fachlichen Überlegungen folgen, während die Bearbeitung des Sozialen äusserst voraussetzungsvoll ist und politisch ausgehandelt wird. Dies zeigt sich letztendlich auch darin, dass Soziale Arbeit nicht oder nur rudimentär im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) vergütet wird (Netzer & Stettler, 2020, S. 2).
Die Herausforderung liegt gerade darin, dass sich die biologische und psychische Dimension (vermeintlich) individualisiert bearbeiten lässt, während das Soziale offensichtlich von gesellschaftlichen Voraussetzungen abhängig ist. Beispielsweise kann im Rahmen eines Klinikaufenthalts mit Patient*innen individuell an der Verbesserung der Wohnkompetenz gearbeitet werden, ob eine Chance für den Erhalt einer Wohnung besteht, ist jedoch von Voraussetzungen abhängig, die individuell nur eingeschränkt zu beeinflussen sind.
3.3 Soziale Arbeit in der Psychiatrie
In diesem individualisierten Verständnis wirkt Soziale Arbeit in der Psychiatrie bei der Bewältigung von Problemen mit, welche das Individuum mit seiner sozialen Umwelt hat. Sie erfasst zusammen mit Patient*innen sowie weiteren Akteuren den Bedarf. Sie vermittelt Wohnheimplätze, schafft Anschlusslösungen zur Bewältigung von Verschuldungssituationen oder organisiert die Rückkehr in den Arbeitsmarkt. Es sind anspruchsvolle Aufgaben, die in einer Klinik übernommen werden müssen. Mitunter benötigt man ein vertieftes Verständnis sozialer Probleme. Gleichzeitig schöpft diese Art der Bearbeitung das Potential nicht aus und lässt gewisse Problematiken unbeachtet (Sommerfeld et al., 2016).
Gerade dann, wenn für ein Problem kein entsprechendes sozialstaatliches Angebot besteht, bleibt es unbearbeitet. Das heisst, wenn die institutionellen Voraussetzungen einer Bearbeitung im Weg stehen, wird das Problem nicht angegangen. Es sind gerade diejenigen sozialen Problemlagen, die unbearbeitet bleiben, die nicht trivial sind und für die eine fundierte eigene fachliche Perspektive so zentral wäre.
Soziale Arbeit im psychiatrischen Kontext ist nicht als zuarbeitendes Angebot zu denken, sondern als zentraler Akteur bei der Erklärung und Behandlung der sozialen Dimension psychischer Krankheiten. Als solches ist sie jedoch
auch in der Pflicht, die soziale Dimension wirkungsvoll zu bearbeiten und ihre Perspektive interdisziplinär anschlussfähig einzubringen. Sie muss somit einen professionellen Umgang mit den sozialstaatlichen Lücken und gesellschaftlichen Exklusionsmechanismen haben.
3.4 (Vermeintliche) Grenzen
Wir stossen in Prävention wie auch Behandlung von psychischen Krankheiten auf das Problem, dass gewisse soziale Ungleichheiten im politischen Aushandlungsprozess als legitim bewertet werden und doch deutliche negative Folgen für die Gesundheit haben. Für Sozialarbeitende ist dies herausfordernd, da sie im Sinne des doppelten Mandats sowohl dem politischen Auftrag als auch der auf Unterstützung angewiesenen Personen verpflichtet sind (Welz-Spiegel & Spiegel, 2023, S. 41).
Über die berufsethische Positionierung im Spannungsfeld dieser beiden Mandate gibt es einen breiten Diskurs sowie vielfältige Grundlagen (u. a. Staub-Bernasconi, 2007). Trotzdem kommt Sozialarbeitenden im praktischen Alltag oft die Rolle zu, einseitig sozialpolitische Vorgaben, Erwartungen anderer Berufsgruppen oder Anforderungen ihrer Organisation umzusetzen, anstatt sich professionell um die Aushandlung dieser Widersprüche zu kümmern.
Im Gesundheitswesen werden Probleme gelöst, indem Behandlungen verschrieben und durchgeführt werden. In dem Moment, wo für ein soziales Problem ein sozialstaatliches Angebot besteht, ist es ähnlich. Sozialstaatliche Strukturen und Angebote können vermittelt werden und den Betroffenen stehen dadurch Bewältigungsmöglichkeiten zur Verfügung. Damit ist eine an die innere Handlungslogik des Gesundheitswesens anschlussfähige Problemlösung möglich. Nur gibt es diese verfügbaren Leistungen nicht für alle und alles.
Wenn wir Sozialarbeitende im klinischen Alltag soziale Probleme umfassender bearbeiten wollen, müssen wir die einseitige Rolle verlassen und umfassende Verantwortung für die Bearbeitung des Sozialen übernehmen. Wir müssen die Bereitschaft entwickeln, in anwaltschaftlicher Weise auf die anderen Akteure in der Klinik einzuwirken. Wir müssen aber auch über Methoden und Handlungsoptionen verfügen, um dieser Verantwortung gerecht zu werden und bei fehlender sozialstaatlicher Leistungserbringung nicht in ohnmächtige Überforderung zu fallen. Es geht darum, die bestehenden Exklusionsmechanismen zu verstehen, um adäquate Antworten zu finden.
4 Konkrete Handlungsoptionen für eine sozialräumliche Praxis
Wir müssen Handlungsoptionen entwickeln und einführen, die über unsere rein leistungsvermittelnde Behandlungslogik hinausgehen. Beispielsweise
indem wir nachbarschaftliche Ressourcen oder andere sozialräumliche Unterstützung aktivieren. Gerade das Potential von Familienzentren, Quartierarbeit, offener Kinder- und Jugendarbeit und auch niederschwelliger Hilfen wird kaum genutzt. Es ist sicher herausfordernd, diese Ansätze in den sozialarbeiterischen Alltag der Klinik zu integrieren, sie entziehen sich der Standardisierbarkeit. Solche Lösungen sind von Unsicherheit geprägt und entsprechen häufig auch nicht dem vorherrschenden klinischen Professionsverständnis. Oft sind es Übergangslösungen für Menschen, denen die volle Integration aus welchen Gründen auch immer versagt bleibt.
4.1 Sozialraum- und Lebensweltorientierung
Das vorherrschende Grundverständnis innerhalb der Sozialen Arbeit steht uns diesbezüglich leider häufig im Weg. So gibt es gerade zwischen sozialräumlich ausgerichteten Angeboten, die sich in der Tradition der Gemeinwesenarbeit oder der soziokulturellen Animation sehen und der klar auf Hilfe ausgerichteten «Sozialarbeit» kaum Berührungspunkte. Diese nicht besetzten institutionellen Zwischenräume könnten jedoch gerade dann für die Lösung sozialer Probleme zentral sein, wenn der Sozialstaat keine oder wenige Optionen bietet. Das Arbeiten in diesen Zwischenräumen ermöglicht die Aktivierung von Ressourcen, wo eigentlich vermeintlich keine Ressourcen vorhanden sind. Sie geben neue Möglichkeiten der Problemdeutung und bieten Erklärungen. Sie ermöglichen es, die sozialen Zusammenhänge zu verstehen, in denen die Patient*innen leben.
Soziale Arbeit muss sich ihren eigenen Potentialen und Möglichkeiten gewahr sein und diese für die klinische Praxis verfügbar machen. Anstatt sich dem biomedizinischen und psychotherapeutischen Verständnis anzunähern, sollte es gerade darum gehen, die eigene Position darzulegen und zu begründen.
Ein sozialräumlicher Ansatz trägt dazu bei, psychische Krankheit nicht nur als individuelles, sondern als gesellschaftliches Phänomen zu begreifen. Er ermöglicht, soziale Ressourcen wie Nachbarschaft, Familie sowie lokale Netzwerke als Teil der Behandlung zu verstehen. Damit verschiebt sich der Fokus von der individuellen Defizitbearbeitung hin zur Aktivierung kollektiver Bewältigungspotenziale. Sozialraumorientierung fördert Teilhabe und Selbstwirksamkeit, weil sie Patient*innen in ihre Lebenswelten zurückbindet, anstatt sie durch institutionelle Strukturen zu isolieren. Darüber hinaus erlaubt sie es Fachpersonen, soziale Ungleichheit vor Ort zu erkennen und konkrete Strukturen (z. B. Wohnsituation, Nachbarschaftskonflikte, Armut) in die Hilfeplanung einzubeziehen.
Ansätze wie beispielsweise das Home Treatment oder sogenannt stationsäquivalente ambulante Therapien sind in den letzten Jahren in den Fokus
gerückt (Weinmann et al., 2025). Sie zielen auf eine Behandlung am Wohn- und Lebensort von Patient*innen. Es wäre wichtig, wenn dabei auch die lokal vorhandenen Ressourcen erschlossen würden und eine Brücke zwischen gesundheitsbezogener Sozialer Arbeit auf der einen und Gemeinwesenarbeit beziehungsweise Angeboten der soziokulturellen Animation auf der anderen Seite geschlagen würde.
Vor über 100 Jahren zeigten Einrichtungen wie die Toynbee Hall in London oder das Hull House in Chicago, wie gemeinschaftsbasierte Unterstützung, Bildung und soziale Netzwerke das Leben belasteter Bevölkerungsgruppen nachhaltig verbessern können (Wendt, 2016, S. 335ff.). Diese frühen Settlement-Bewegungen verstanden Gemeinschaft als aktive Ressource, die soziale Teilhabe ermöglicht und gesundheitliche Belastungen abfedern kann. Auch moderne Caring-Community-Ansätze knüpfen an diese Tradition an und denken Sorgearbeit und Unterstützung wieder stärker gemeinschaftlich. Diese historische Kontinuität verdeutlicht, dass gemeindenahe, gemeinschaftliche Ansätze nicht radikal neu sind, sondern eine bewährte und wirksame Ergänzung der professionellen Praxis und sinnvoll mit ihr verbunden werden sollten.
4.2 Institutionelle Rahmen gestalten
Es ist aber auch so, dass die stationäre Psychiatrie grundsätzlich nicht auf die Bearbeitung komplexer sozialer Probleme ausgelegt ist. Die Aufenthaltsdauer ist schlicht zu kurz, um im Einzelfall Lösungen für umfassende Probleme zu entwickeln. Soziale Probleme haben ihre eigene zeitliche Logik und werden von verschiedenen Unsicherheitsfaktoren und Ambivalenzen begleitet. Ihre Bearbeitung nimmt eine längere Zeit in Anspruch, als im stationären Setting zur Verfügung steht.
Von Kontaktaufnahme mit einer Nachbarin bis zur Erarbeitung möglicher Unterstützung vergehen Wochen. Lösungen können scheitern und man beginnt nach Wochen wieder von vorn. Das Technologiedefizit der Sozialen Arbeit (Hochuli Freund & Stotz, 2011, S. 14) führt dazu, dass ihr Handeln von Zufälligkeiten und Unsicherheiten geprägt ist. Dies ist an eine standardisierte Behandlung erschwert anschlussfähig.
Aber auch viele sozialarbeiterische Angebote sind nicht sozialräumlich ausgerichtet (Mattes & Wyss, 2011, S. 18), was die Aktivierung sozialräumlicher Ressourcen zusätzlich erschwert. Es ist wünschenswert, dass die vielfältigen Angebote, die zur Verfügung stehen, stärker in quartiernahe Infrastruktur integriert und sozialräumlich ausgestaltet werden.
Es muss darum gehen, Strukturen und organisationalen Rahmen zu finden, die über den Kontext der Klinik hinausgehen und in der Lebenswelt der
Patient*innen verankert sind. Sozialarbeiterische Begleitung und Behandlung, die über die Vermittlung und Triage von sozialstaatlichen Leistungen hinausgeht, ist letztendlich möglichst unabhängig von der Dauer des Aufenthalts zu organisieren.
5 Mehr Utopie wagen
In Zeiten zunehmender Unsicherheit wird die Forderung nach einer besseren Welt oft als idealistisch und unrealistisch abgetan. Doch gerade in einer Welt, die von Krisen, sozialer Ungerechtigkeit und Ausgrenzung geprägt ist, brauchen wir mehr als nur pragmatische Lösungsansätze. Wir brauchen Bilder einer besseren und gerechteren Welt, die uns inspirieren, neue Wege zu gehen. Utopien geben uns Orientierung, sie ermutigen uns, die bestehenden Verhältnisse kritisch zu hinterfragen und nach neuen Wegen zu suchen.
Für die Psychiatrie und insbesondere die Soziale Arbeit bedeutet das, sich von der Fixierung auf bestehende institutionelle Rahmenbedingungen zu lösen und diese auch ganz anders zu denken. Die aktuellen Ansätze zur Bearbeitung sozialer Ungleichheit und psychischer Krankheit sind durch politische und institutionelle Rahmenbedingungen beschränkt. Die utopische Vorstellung eines gerechteren Gesundheitssystems kann uns helfen, die bestehenden Grenzen zu überwinden. Sie gibt uns die Freiheit, über das Bekannte hinauszudenken und neue Formen der Solidarität zu entwickeln. Sei es durch sozialräumliche Ansätze, neue Formen der Nachbarschaftshilfe oder das Anknüpfen an sozialpsychiatrischer Überlegungen. In diesem Sinn sollte eine Behandlung erst dann als abgeschlossen gelten, wenn alle zentralen Lebensbereiche wie Wohnen, Einkommen, Aufenthaltsstatus oder soziale Einbettung genügend stabil sind.
Der Glaube an die Veränderbarkeit der Verhältnisse ist wichtig. Die gegenwärtigen sozialen Bedingungen sind eben gerade nicht das Ende der Geschichte. Es gibt immer Alternativen, auch wenn sie unvorstellbar erscheinen. Indem wir mehr Utopie wagen, erlauben wir uns, die Ungerechtigkeiten und sozialen Ausschlüsse, die so viele Menschen betreffen, nicht als unabänderlich hinzunehmen. Letztendlich ist Soziale Arbeit immer auch politische Arbeit.
Bibliographie
Beck, Ulrich (1986). Risikogesellschaft: Auf dem Weg in eine andere Moderne (23. Aufl.). Suhrkamp.
Boeckh, Jürgen, Huster, Ernst-Ulrich, Benz, Benjamin & Schütte, Johannes D. (2022). Sozialpolitik im Sozialstaat: Zum theoretischen Zusammenhang zwischen Staatlichkeit und sozialpolitischer Intervention. In Boeckh, Jürgen, Huster, Ernst-Ulrich, Benz, Benjamin & Schütte, Johannes D. (Hrsg.), Sozialpolitik in Deutschland (S. 501–539). Springer Fachmedien Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-36014-6_6
Bude, Heinz (2014). Gesellschaft der Angst. Hamburger Edition, HIS.
Durkheim, Emile (2002). Suicide: A Study in Sociology (J. A. Spaulding & G. Simpson, Übers.). Routledge.
Engel, George L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460
Gruber, Johannes, Mäder, Ueli, Schilliger, Sarah & Streckeisen, Peter (Hrsg.) (2010). Basel von unten: 14 Porträts. Edition 8.
Guggisberg, Jürg, Bischof, Severin (2020). Entwicklung der Übertritte von der Invalidenversicherung in die Sozial hilfe. Bundesamt für Sozialversicherungen.
Gühne, Uta, Weinmann, Stefan, Riedel-Heller, Steffi G. & Becker, Thomas (2019). S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Springer-Verlag. https://play.google.com/store/books/details?id=Rf-eDwAAQBAJ
Hafen, Martin (2018). Soziale Isolation – Folgen, Ursachen und Handlungsansätze. In T. Hax-Schoppenhorst (Hrsg.), Das Einsamkeitsbuch. Wie Gesundheits berufe einsame Menschen verstehen, unterstützen und integrieren können (S. 33–45). Hogrefe. https://fen.ch/wp-content/uploads/2020/11/Isolation-und-Einsamkeit_Manuskript-Hafen.pdf
Hochuli Freund, Ursula & Stotz, Walter (2011). Ganzheitliche Methodiken für methodengeleitetes Handeln. SozialAktuell, 12–16.
Jahoda, Marie, Lazarsfeld, Paul F. & Zeisel, Hans (2017). Marienthal: The sociography of an unemployed community. Routledge.
Kessler, Dorian, Höglinger, Marc, Heiniger, Sarah, Läser, Jodok & Hümbelin, Oliver (2021). Gesundheit von Sozialhilfebeziehenden. Analysen zu Gesundheitszustand, Verhalten, Leistungsinanspruchnahme und Erwerbsreintegration. Schlussbericht zuhanden Bundesamt für Gesundheit. Berner Fachhochschule und Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften. https://www.bag.admin.ch/dam/de/sd-web/915ZJ3AC4TcB/studie-gesundheit-von-sozialhilfebeziehenden.pdf
Kronauer, Martin (2010). Exklusion. Die Gefährdung des Sozialen im hoch entwickelten Kapitalismus. Campus-Verlag.
Lessenich, Stephan (2019). Grenzen der Demokratie. Teilhabe als Verteilungsproblem.
Reclam Verlag.
Mattes, Christoph, Wyss, Andreas (2011). Integrierte und flexible Hilfen zur Armutsbekämpfung in Basel-Stadt (Flexihelp). Institutional Repository FHNW.
Nachtwey, Oliver (2016). Die Abstiegsgesellschaft: Über das Aufbegehren in der regressiven Moderne (6. Aufl.). Suhrkamp.
Netzer, Nicolas, Stettler, Corinne (2020). Positionierung der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen im Rahmen von SwissDRG und integrierter Versorgung. Berner Fachhochschule – Soziale Arbeit. https://doi.org/10.26038/148925
Reckwitz, Andreas (6. Mai. 2021). Auf dem Weg zu einer Soziologie des Verlusts. Soziopolis. https://www.soziopolis.de/auf-dem-wegzu-einer-soziologie-des-verlusts.html
Rose, Diana & Rose, Nikolas (2023). Is ‹another› psychiatry possible? Psychol. Med., 53(1), 46–54. https://doi.org/10.1017/s003329172200383x
Rose, Nikolas (2001). The politics of life itself. Theory Cult. Soc., 18(6), 1–30. https://doi.org/10.1177/02632760122052020
Rudin, Lisa (7. Januar 2023). Rückstufung – was bisher geschah. https://migrationsrecht.iusnet.ch/de/fachbeitraege/r%C3%BCckstufung-%E2%80%93-was-bisher-geschah
Schmiedebach, Heinz-Peter & Priebe, Stefan (2004). Social psychiatry in Germany in the twentieth century: Ideas and models. Med. Hist., 48(4), 449–472. https://doi.org/10.1017/s0025727300007961
Sen, Amartya (1999). Development as freedom. Alfred A. Knopf.
Sommerfeld, Peter, Dällenbach, Regula, Rüegger, Cornelia & Hollenstein, Lea (2016). Klinische Soziale Arbeit und Psychiatrie. Springer Fachmedien Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-11617-0
Staub-Bernasconi, Silvia (2007). Vom beruflichen Doppel- zum professionellen Tripelmandat. Wissenschaft und Menschenrechte als Begründungsbasis der professionellen Soziale Arbeit. In: Sozialarbeit in Österreich, 2007, Nr. 2, S. 8–17.
Stier, Marco, Muders, Sebastian, Rüther, Markus & Schöne-Seifert, Bettina (2013). Biologismus-Kontroversen: Ethische Implikationen für die Psychiatrie. Nervenarzt, 84(10), 1165–1174. https://doi.org/10.1007/ s00115-013-3736-5
Weinmann, Stefan, Borgwardt, Stefan & Huber, Christian G. (2025). Home Treatment in Deutschland und der Schweiz – Entwicklungslinien. Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie, 93(4), 124–126. https://doi.org/10.1055/a-2531-4301
Autor
Andreas Wyss, socialthink.ch, andreas.wyss@socialthink.ch